Reserveer loopkoets

Aanvrager
Uitvaartonderneming *

Dit is de onderneming waar de factuur aan wordt verzonden
Naam invuller *
Uitvoerend uitvaartleider *
Telefoonnummer uitvaartleider *

Bij voorkeur het telefoonnummer van de uitvaartleider die de plechtigheid zal begeleiden
Emailadres *
Overledene
Naam Overledene *
Dossiernummer *
De Inhuur
Datum inhuur Datum inhuur * / DD / MM JJJJ
Tijdstip aflevering Tijdstip aflevering * : UU MM
Verwachte eindtijd Verwachte eindtijd * : UU MM
Afleverlocatie

Hier wordt de loopkoets afgeleverd
Straatnaam *
Huisnummer *
Plaats *
Ophaallocatie

Hier wordt de loopkoets opgehaald
De ophaallocatie is anders dan de afleverlocatie
Straatnaam *
Huisnummer *
Plaats *
Bijzonderheden

Vul hier uw gegevens in:
Bijzonderheden
Toestemming gegevens *

Toestemming gegevens Ik geef Ferentes B.V. toestemming voor het opslaan en verwerken van de hierboven ingevulde gegevens.